معرفت

پیش درآمدی بر

اختلال فزون کنشی

سیدمصطفی دیانت‏مقدّم¹

چکیده

یکی از رایج‏ترین مشکلات رفتاری کودکان و دانش‏آموزان «فزون کنشی» است؛ اختلالی که بسیاری اوقات والدین را مجبور می‏کند به مراکز مشاوره مراجعه کنند و از مشاور و درمانگر کمک بخواهند. شناسایی اختلال فزون کنشی کار ساده‏ای نیست و نیاز به دقت کافی و تجربه فراوان دارد.

امروزه، این اختلال ـ که اولین یا دومین اختلال فراوان در دوران کودکی و نوجوانی است ـ به دلایل گوناگون مورد توجه روان‏شناسان و روان‏پزشکان قرار گرفته است؛ از جمله: 1. برای بسیاری از دانش‏آموزان مشکلات قابل توجهی ایجاد می‏کند و بر عملکرد شناختی، اجتماعی، هیجانی و خانوادگی آنان و همچنین در بزرگ‏سالی، بر زندگی شغلی و زناشویی آنها تأثیر می‏گذارد. 2. سبب‏شناسی و درمان آن هنوز به طور کامل مشخص نشده است. 3. شناخت بهتر آن به شناخت بهتر بسیاری دیگر از اختلالات مشابه همچون اختلال سلوک و ناتوانی یادگیری کمک می‏کند.

این نوشتار که به روش کتابخانه‏ای انجام شده، بر آن است تا تصویری نسبتا روشن از ماهیت، ویژگی‏ها، علل فزون کنشی و برخی مباحث مربوط به آن ارائه دهد و همچنین به بعضی از روش‏های درمان آن اشاره نماید.

کلیدواژه‏ها: فزون کنشی، کم‏توجهی، برانگیختگی، تکانشگری، دارودرمانی، درمان‏های روان‏شناختی.

مقدّمه

اختلال «فزون کنشی» شامل دسته‏ای از نشانگان مانند کوتاهی دامنه توجه، ناتوانی در تمرکز، کنترل ضعیف تکانه، حواس پرتی، تغییر سریع خلقیات و فعالیت بیش از اندازه است. این اختلال مربوط به محدودیت‏هایی در بازداری رفتار است که از نظر رشدی سطوح نامناسبی از کم‏توجهی،² تکانشگری³ و فزون کنشی⁴ را پیش ازسن 7 سالگی شامل می‏شود.⁵

کم‏توجهی در رفتارهایی مثل گوش ندادن و ناقص گذاشتن تکالیف دیده می‏شود، به گونه‏ای که کوتاهی دامنه توجه موجب تغییر سریع از یک فعالیت به فعالیت دیگر، پیش از انجام کامل آن می‏شود.

عمل تکانشی، عملی است که بدون تفکر صورت می‏گیرد. کودکان دارای اختلال فزون کنشی به طور معمول حرف دیگران‏راقطع‏می‏کنندونمی‏توانندمنتظرنوبت بمانند.

در بیشتر موارد، والدین و معلمان که قادر به کنترل این کودکان نیستند، فزون کنشی آنها را گزارش می‏کنند. این کودکان به عنوان کودکان بی‏قرار و ناراحت که قادر به نشستن در یک جا نیستند، توصیف می‏شوند.

اختلال فزون کنشی از جمله اختلالاتی است که مدتی نسبتا طولانی از توصیف آن می‏گذرد. نخستین بار در سال 1845م پزشکی‏آلمانی به‏نام هنریخ هافمن (Henrich Hoffman) فزون کنشی را توصیف کرد. وی در قطعه شعری طنزآمیز نوجوانی را به نام «فلیپ بی‏قرار»⁶ توصیف نمود، و از این‏رو، اختلال فزونکنشی در آن زمان به نام بیماری هافمن معروف شد.⁷ در سال 1890 ویلیام جیمز (William James) در کتاب اصول روان‏شناسی به ویژگی‏هایی اشاره کرد که خود آن را «اراده انفجاری»⁸ نامید. این ویژگی‏ها بسیار شبیه بهعلایم فزون‏کنشی بودند. در طی سال‏های 1900 تا 1910

کودکان فزون کنش، سرکش و تکانشی را که بسیاری از آنها دچار صدمات عصب‏شناختی بودند، تحت عنوان «سندرم فزون کنشی» معرفی می‏کردند. پس از جنگ جهانی اول و همه‏گیری آنسفالیت، اباف (Ebaugh) ویژگی‏هایی را مطرح کرد که در کودکان دارای اختلال فزون کنشی مشاهده می‏شوند. یکی از این ویژگی‏ها، بی‏ثباتی رفتار بود که اباف آن را «اختلال رفتار پس از آنسفالیت» نامید.

با وجود اینکه فزون کنشی از دهه 1920 تقریبا در تمام کشورهای دنیا شناسایی شده بود، اما به طور جدی از دهه 1960 مورد توجه و علاقه دانشمندان قرار گرفت. همچنین در همین دوره، داروهای آمفتامین هم کشف شد و دارودرمانی در مورد این اختلال، گسترش یافت. در پایان همین دهه و دهه پس از آن، دارو درمانی به عنوان درمان فزون کنشی مورد پذیرش قرار گرفت.

در سال 1957 لوفر (Laufer) و دنهوف (Denhof) «نشانگان رفتار فزون کنشی» را توصیف کردند که نشانه‏های اصلی آن، فزون کنشی، ضعف در تمرکز حواس، کم‏توجهی، ضعف در انجام تکالیف مدرسه، تکانشگری، زودرنجی و بی‏ثباتی کلی بود. آنها بر این باور بودند که علت این نشانگان، چیزی جز آسیب مغزی در دی انسفال (تالاموس و هیپوتالاموس) نیست؛ اگرچه پیدا کردن شاهدی بر این ادعا کار دشواری بود و به همین دلیل، اصطلاح «آسیب خفیف مغزی»⁹ پیشنهاد شد؛واژه‏ای که با وجود شهرت خیلی زیاد، عمری چندان طولانی نداشت.¹⁰

سرانجام در سال‏های اخیر، آگاهی در مورد فزون کنشی به میزان چشمگیری افزایش یافت. توجه پژوهشگران نیز از میزان فعالیت به نارسایی‏های توجه، و سپس از مسائل گسترده‏تر رشد اجتماعی تغییر جهت داده است و امروزه تنها معدودی از اختلالات رفتاری هستند که به اندازه فزون کنشی بحث‏برانگیزند و علاقه دست‏اندرکاران را برانگیخته‏اند.¹¹

فزون کنشی از شایع‏ترین مشکلات رفتاری کودکان است و به گفته برخی محققان، قریب سه تا پنج درصد دانش‏آموزان دبستانی مبتلا به این اختلال هستند.¹² البته در پسرها بیشتر از دخترها دیده می‏شود و در پسر بچه‏های اول خانواده، شایع‏تر است. شروع این اختلال حدود 3 سالگی است، ولی تشخیص آن معمولاً تا زمانی که بچه وارد مدرسه نشود، مشکل است.¹³

فزون کنشی در منابع مختلف با نام‏های متفاوتی مطرح شده است؛ از جمله: اختلال کمبود توجه، بیش فعالی، پرتحرکی و ADHD.¹⁴

در بیان ضرورت و اهمیت این بحث باید گفت: کودکانی که اختلال فزون‏کنشی دارند، با مشکلات فراوانی روبه‏رو هستند. این اختلال بر عملکرد آنها تأثیرات منفی می‏گذارد و سطح کنش‏ورزی کلی آنها را با مشکل مواجه می‏سازد. این پژوهش کمک می‏کند تا اولاً، این اختلال را به موقع شناسایی نماییم و ثانیا، آن را درمان کنیم.

بنابراین، سؤالات اصلی این مقاله عبارتند از: فزون کنشی چه اختلالی است و نشانه‏های آن چیست؟ در ادامه این سؤالات باید پاسخ داده شود که چگونه می‏توان اختلال فزون کنشی را تشخیص داد؟ از چه روش‏هایی می‏توان برای درمان آن استفاده کرد؟

تعریف فزون کنشی

فزون کنشی مانند بسیاری از اختلالات دیگر تعریف جامعی ندارد که همه افراد متخصص بر سر آن به توافق رسیده باشند. تعریف فزون کنشی به نوعی، قراردادی و نسبی است و تقریبا به طور کامل به درجه تحمل و بردباری محیط کودک وابسته است.¹⁵ اما گاهی در کودک بی‏نظمی‏های روانی ـ حرکتی آشکاری مشاهده می‏شود که نمی‏توان آنها را به منزله یک تأخیر ساده حرکتی تلقّی کرد. با آنکه فعالیت حرکتی کودکان متفاوت است، اما این طور به نظر می‏رسد که برخی از آنها هرگز از حرکت باز نمی‏ایستند. این کودکان در سال‏های پیش از دبستان، پیوسته و بدون هیچ هدف آشکاری می‏دوند، بالا و پایین می‏روند و می‏خزند. به موازات اینکه بزرگ‏تر می‏شوند، ناتوانی بارزی در آرام نشستن نشان می‏دهند و مایلند تا حد افراط بی‏قرار باشند. اطرافیان به این نتیجه می‏رسند که آنها نسبت به کودکان عادی بسیار پرتحرکند. در واقع، فزون کنشی یک ناراحتی به ظاهر مهار نشدنی است که اجرای حرکات و توانایی توجه در آن مختل هستند.¹⁶

برای فزون کنشی تعاریف متعددی ارائه شده است که در اینجا به دو تعریف اشاره می‏شود:

تعریف اول: فزون کنشی به یک وضعیت افراطی در جنبش‏ها و حرکات جسمانی اطلاق می‏شود. کودک بیش از حد طبیعی تحرک دارد (تحرک او متناسب با سنش نیست)، بی‏قرار است و از اینکه زمان معینی را در یک جا بنشیند، ناراحت است. کودکان فزون کنش علی‏رغم سرزنده بودن، اغلب هنگامی که به چیزی توجه می‏کنند، تمرکز خوبی ندارند. به طور کلی، آنها کودکانی قوی بنیه و پرانرژی هستند (البته گاهی اوقات، فعالیت بسیار زیاد از آشفتگی و اضطراب نشأت می‏گیرد.) در بعضی مواقع، از این کودکان‏به‏عنوان‏کودکان‏حرف‏نشنوونافرمان‏یادمی‏شود، بخصوص زمانی که به آنها گفته می‏شود در یک جا بمانند و یا بی‏حرکت‏بنشینند،که‏ازانجام‏آن‏خودداری می‏کنند.¹⁷

تعریف دوم: فزون کنشی یا فعالیت مفرط یا ناهنجاری در توجه، کودک را به عنوان فردی با قابلیت فیزیکی بالا نشان می‏دهد. به علت دامنه توجه کوتاه مدت و عدم هماهنگی سازمان ذهنی، این کودکان ترکیبی از عدم استراحت و کمبود توجه را که مناسب با سن تقویمی آنان نیست، نشان می‏دهند. آنان در مورد رفتار خود بی‏توجه‏اند و آن طور نشان می‏دهند که از هیچ چیز نمی‏ترسند و بی‏باک هستند. این‏گونه کودکان هیچ احساس خطری نمی‏کنند؛ زیرا بدون در نظر داشتن عاقبت کار، آن را انجام می‏دهند.¹⁸

البته تمایز بین کودکان فزون کنش و کودکانی که اختلال‏های رفتاری دارند، بسیار مشکل است؛ بخصوص اینکه‏گاهی‏اوقات‏شلوغی‏مختص‏به موقعیت خاصی است.

ویژگی‏های اصلی اختلال فزون کنشی

هر اختلالی دارای ویژگی‏ها و نشانه‏هایی است که به وسیله آنها می‏توان به وجود آن اختلال در فرد پی برد. فزون کنشی هم از این قاعده مستثنا نیست. البته باید توجه داشت که به صرف دیدن برخی از این نشانه‏ها و ویژگی‏ها نباید کودک را متهم به فزون کنشی نماییم. این مسئله نیازمند احتیاط لازم و دقت فراوان است.

در ذیل به ویژگی‏های‏اصلی‏این اختلال اشاره می‏شود:

1. کم‏توجهی و حواس‏پرتی

کم‏توجهی در کودکان مبتلا به این اختلال، در توجه نکردن به جزئیات یا بی‏دقتی در کارها و تکالیف نمود می‏یابد. عملکرد این کودکان اغلب ناگهانی بوده و بدون دقت و فکر کافی انجام می‏پذیرد. تمرکز و توجه آنها در کارها یا فعالیت‏ها و بازی‏ها پایدار نیست یا بسیار مشکل است. اغلب به نظر می‏رسد که کودکان فزون کنش، حواسشان جای دیگری است یا گوش نمی‏دهند و گویا آنچه گفته شده است، نشنیده‏اند. پیوسته از یک فعالیت ناتمام، به کار دیگری می‏پردازند بدون اینکه هیچ‏یک را به سرانجام برسانند.¹⁹ در انجام کارها کند هستند و معمولاً به سراغ کاری که نیمه‏کاره رها شده برنمی‏گردند. در کارهای یکنواخت و خسته‏کننده، زیاد اشتباه می‏کنند.²⁰

برای کودکان مبتلا، کارهایی که نیازمند سازمان‏دهی یا کوشش ذهنی مداوم است، نامطلوب و تنفرزا محسوب می‏شود؛ در نتیجه، از فعالیت‏هایی که نیازمند کاربرد نظم مداوم و کوشش ذهنی یا تمرکز حواس است، اجتناب می‏کنند و یا از آنها بدشان می‏آید. حواسشان به راحتی توسط هر محرک بی‏اهمیتی پرت می‏شود؛²¹ مثلاً، برای آوردن چیزی به اتاق می‏روند، توجه‏شان به تصویری روی دیوار معطوف می‏شود و فراموش می‏کنند برای چه کاری به اتاق رفته‏اند.²² اگر چند دستور همزمان به آنها داده شود، نمی‏توانند آنها را به خاطر بسپارند. وسایلشان را گم می‏کنند یا جا می‏گذارند. در دروسی مثل املا که تمرکز بیشتری نیاز دارد، نمره‏شان کم می‏شود. اشتباهاتشان به علت کم‏توجهی و کم‏دقتی است؛ مثلاً، یک کلمه را جا می‏اندازند.²³ بیشتر ما قادریم قسمت‏های خاصی از اطلاعاتی را که از محیط می‏گیریم، مسدود کنیم و بر آنچه مهم‏تر است تمرکز کنیم، اما کودکان فزون کنش، در تشخیص اطلاعات مربوط و نامربوط از توانایی لازم برخوردار نیستند و به این ترتیب، هر چیزی توجه آنها را به خود جلب می‏کند. این کودکان دامنه توجه کوتاهی دارند؛ یعنی قادر نیستند بر کار خاصی برای مدتی طولانی تمرکز کنند.²⁴ بر خلاف همسالانشان به ندرت در منزل به تماشای تلویزیون می‏نشینند. در مدرسه نیز از دست آنان شکایت می‏شود که به دستورالعمل‏هایی که برای تکلیف در دست‏اقدام‏ارائه‏می‏شود،توجه ندارند.²⁵

2. برانگیختگی یا تکانشگری

برانگیختگی یا تکانشگری در کودکان فزون کنش، معمولاً به صورت‏های ذیل نمایان می‏شود: نخست عمل می‏کنند و بعد فکر می‏کنند؛²⁶ به همین دلیل، نمی‏توانند مفهوم رفتار خود را پیش‏بینی کنند. برای مثال، گاهی اوقات همکلاسی خود را کتک می‏زنند و بعد بیش از حد معذرت‏خواهی می‏کنند.²⁷ (دیگران تصور می‏کنند آنها عمدا این کارها را انجام می‏دهند و می‏خواهند لجبازی و نافرمانی کنند، ولی مشکل اصلی آنها عمل کردن پیش از فکر کردن است.) ناشکیبا هستند.²⁸ پیش از اتمام پرسش، عجولانه به آن پاسخ می‏دهند و اغلب هم جوابشان اشتباه است.²⁹ به طور مکرر کار دیگران را قطع کرده، برای آنها ایجاد مزاحمت می‏کنند.³⁰ دایم وسط صحبت‏های دیگران می‏پرند. در فعالیت‏های گروهی تحمل این را ندارند که منتظر نوبتشان بمانند. اشیا را از دیگران می‏قاپند و به چیزهایی دست می‏زنند که اجازه دست زدن به آنها را ندارند.³¹ شاید سخنانی توهین‏آمیز به زبان بیاورند؛ اما تا زمانی که به آنها گفته نشده است، مفهوم رفتار خود را تشخیص نمی‏دهند. سؤالاتی می‏پرسند که ارتباطی به موضوع بحث ندارد. از کارهای اشتباهشان درس عبرت نمی‏گیرند. با بچه‏ها زود دعوا می‏کنند و به این خاطر ممکن است دوستانشان را از دست بدهند.³² به نظر می‏رسد همیشه در معرض حادثه هستند؛ زیرا به پیامدهای رفتار خود توجهی ندارند. مثلاً، ماهی‏تابه داغ را با دست می‏گیرند یا ناگهان دست مادر خود را رها کرده، به وسط خیابان می‏دوند.³³

3. فعالیت و تحرک زیاد (فزون کنشی)

کودکان فزون کنش، بیشتر اوقات در حال حرکت و جنب‏وجوش هستند، می‏دوند و بالا و پایین می‏پرند. به نظر می‏رسد هیچ‏گاه خسته نمی‏شوند و آرام و قرار ندارند.³⁴ در حالی که نشسته‏اند، دایم وول می‏خورند و هنگامی که از آنها انتظار می‏رود بنشینند نمی‏توانند در جای خود بمانند؛ مثلاً، نمی‏توانند در طول صرف غذا بنشینند. در بازی‏های آرام مشکل دارند. به حد افراط حرف می‏زنند.³⁵ معلمان آنها می‏گویند که در کلاس همیشه در حال انجام کاری هستند؛ مثلاً، از جای خود بلند می‏شوند تا مدادشان را بتراشند، با قلم یا انگشتشان روی میز می‏زنند، با پاهایشان به زمین ضربه می‏زنند، تکالیفشان را خیلی سریع و غالبا غلط انجام می‏دهند و پشت میزشان وول می‏خورند.³⁶

البته باید توجه داشت کودکان و نوجوانان بسیاری هستند که بیش از آنچه ما دوست داریم، به این سو و آن سو می‏روند؛ اما نباید آنها را فزون کنش بنامیم. یکی از نشانه‏های نسبتا قطعی این اختلال، فراگیر شدن رفتارهای ذکر شده، در خانه، مدرسه و سایر محیط‏هاست. اگر کودکی این ویژگی‏ها را فقط در یکی از محیط‏ها نشان دهد، احتمالاً علت، چیز دیگری غیر از فزون کنشی است.

شناسایی کودک فزون کنش

شناسایی کودکی که دچار اختلال فزون کنشی است، با رد کردن سایر اختلالات حاصل می‏شود؛ یعنی هرگاه سایر اختلالات پذیرفته نشوند و کودک ویژگی‏هایی همچون حواس‏پرتی، فزون کنشی و مشکل تمرکز بر انجام کار را از خود نشان دهد، اغلب، این اختلال از نوع فزون کنشی تشخیص داده می‏شود.

توجه به این نکته مهم است که تشخیص هرگز نباید به تنهایی و صرفا توسط یک نفر صورت گیرد. برای ارزیابی مناسب، باید از شیوه گروهی بهره برد؛ به این صورت که متخصصان پزشکی، روان‏شناسی، آموزشی و مددکار اجتماعی باید با همفکری یکدیگر مراحل ارزیابی را طی کنند.³⁷

برای تشخیص و شناسایی فزون کنشی، از بین 18 معیاری که ذکر می‏شود (بر اساسDSM IV ) کودک باید شش نشانه (یا بیشتر) را بروز دهد.³⁸ این نشانه‏ها باید پیش از 7 سالگی خود را نشان دهند³⁹ و دست‏کم شش ماه تداوم داشته باشند.⁴⁰ یک معیار فقط آن‏گاه پذیرفته می‏شود که آن نوع رفتار در کودک به طرز چشمگیری، بیش از اکثر کودکان با همان سن و سال و با همان توانایی باشد.⁴¹ همچنین نشانه‏ها باید در دو یا چند موقعیت (برای مثال، در مدرسه و خانه) ظاهر شوند و نیز با سایر اختلالات روانی (مثل اختلالات خلقی، اختلال اضطرابی یا اختلال شخصیت) قابل توجیه نباشند.⁴²

از میان نشانه‏های ذیل، موارد 1 تا 9 مربوط به نشانه‏های کمبود توجه، موارد 10 تا 15 مربوط به نشانه‏های فزون کنشی و موارد 16 تا 18 مربوط به نشانه‏های تکانشگری می‏باشد:

1. توجه نکردن به جزئیات یا بی‏دقتی در تکالیف درسی و وظایف روزمره؛

2. مشکل داشتن از حیث حفظ توجه و تمرکز هنگام انجام تکالیف یا بازی؛

3. گوش ندادن به سخن طرف مقابل؛

4. دنبال نکردن آموزش‏ها و تمام نکردن تکالیف درسی یا وظایف روزمره (البته نه به دلیل مخالفت یا نفهمیدن دستورالعمل‏ها و آموزش‏ها)؛

5. مشکل داشتن در سازمان‏دهی تکالیف و کارها؛

6. اجتناب، بیزاری یا امتناع از انجام کارهایی که مستلزم تلاش مستمر ذهنی می‏باشند؛ مثل تکالیف درسی یا کارهای خانه؛

7. جا گذاشتن چیزهایی که برای انجام تکالیف و کارها ضروری هستند؛ مثل مداد، خودکار و یا وسیله و کتابی خاص؛

8. پرت شدن حواس بر اثر محرک‏های بیرونی؛

9. فراموش کردن کارهای روزانه؛

10. ور رفتن با دست‏ها یا تکان دادن بی‏وقفه پاها و به خود پیچیدن روی صندلی؛

11. بلند شدن از روی صندلی در کلاس و سایر اماکن در حالی که نباید این کار را انجام داد؛

12. این طرف و آن طرف دویدن و بالا و پایین پریدن بیش از حد در موقعیت‏هایی که انجام دادن چنین کاری درست نیست؛

13. پر سر و صدا بازی کردن و پر سر و صدا گذراندن اوقات فراغت؛

14. انفجاری عمل کردن (گویی‏به کودک «موتور»بسته‏اند)؛

15. پرحرفی؛

16. نسنجیده و وسط سؤال، جواب دادن؛

17. صبر نکردن و رعایت نکردن نوبت؛

18. وسط حرف دیگران دویدن و مجال ندادن به دیگران (مثلاً در گفت‏وگو یا بازی).

اقسام فزون کنشی

اگرچه در بیشتر مواقع، نشانه‏های فقدان توجه، فزون کنشی و تکانشگری با هم دیده می‏شوند، ولی در برخی از افراد مبتلا، یک دسته از نشانه‏ها عمده‏تر است و بیشتر به چشم می‏خورد.برهمین‏اساس، این‏اختلال‏در «DSM IV» به سه حالت فرعی زیر تقسیم شده است:⁴³

1. نوع مرکب: این نوع فرعی زمانی مطرح می‏شود که هم نشانه‏های کمبود توجه و هم نشانه‏های فزون کنشی ـ تکانشگری در حداقل شش ماه گذشته پیوسته نمود یافته باشند.

2. نوع عمدتا فزون کنش ـ تکانشگر: این نوع فرعی زمانی مطرح می‏شود که نشانه‏های فزون کنشی ـ تکانشگری در شش ماه گذشته بیشتر از نشانه‏های کمبود توجه، مشاهده شده باشد. در مورد کودکان پیش دبستانی که معمولاً والدین شخصا به مراکز روان‏پزشکی مراجعه می‏کنند، این نوع بیشتر رایج است. والدین شکایاتی از این قبیل عنوان می‏کنند: آرام و قرار ندارد، در جای خود بند نمی‏شود، به همه چیز دست می‏زند، اصلاً حرف گوش نمی‏کند و... .

3. نوع عمدتا کمبود توجه: این نوع از اختلال زمانی مطرح می‏شود که نشانه‏های کمبود توجه در شش ماه گذشته بیشتر از نشانه‏های فزون کنشی ـ تکانشگری مشاهده شده باشد. در مورد کودکانی که در سنین دبستان (کودکان شش تا دوازده ساله) هستند و معمولاً والدین بر اساس توصیه معلمان به مراکز درمانی مراجعه می‏کنند، این نوع بیشتر دیده می‏شود. در این موقع، شکایاتی که اولیای خانه و مدرسه عنوان می‏کنند عمدتا بر کم‏توجهی کودکان متمرکز است.

ویژگی‏های رشدی اختلال فزون کنشی

اختلال فزون کنشی در سنین مختلف دارای جلوه‏های خاص خود می‏باشد که به طور خلاصه به آنها اشاره می‏شود:⁴⁴

نوزادی و خردسالی (تولد تا 2 سالگی): نق و نوق و بدقلقی، تحرک بیش از حد، ابراز اغراق‏آمیز هیجانات، خلق منفی.

نکته: البته تمام کودکان مبتلا به اختلال فزون کنشی، در دوران نوزادی نق و نوق نمی‏کنند و بد قلق نیستند و از طرفی، تمام نوزادانی که چنین خصوصیتی دارند در آینده دچار این اختلال نمی‏شوند؛ ولی نق و نوق و بدقلقی خطر ابتلای این کودکان به فزون کنشی را بیشتر می‏کند.

پیش دبستانی (3 تا 5 سالگی): تحرک بیش از حد، تکانشی بودن، عدم حرف‏شنوی، پرخاشگری، تأخیر در یادگیری آداب توالت رفتن، پشتکار نداشتن، مقابله و نافرمانی، مشکل داشتن در کارهای گروهی.

اوایل دبستان (6 تا 8 سالگی): بی‏قراری، عدم حرف‏شنوی، رفتارهای ضداجتماعی، دامنه حافظه محدود، انجام کارهای نامربوط به تکلیف، خوب گوش ندادن، توجه نکردن به راهنمایی‏ها، مشکل داشتن با همسالان، نیاز به مراقبت شدید.

اواسط دبستان (9 تا 12 سالگی): پیشرفت درسی ناکافی، بالا بودن میزان اشتباهات، ناقص گذاشتن تکالیف، ناتوانایی‏های یادگیری (ناتوانی در روخوانی و زبان)، مهارت‏های اجتماعی ناکافی، خویشتن‏داری ناکافی، مهارت‏های ورزشی ناکافی، مشکل داشتن با همسالان، بی‏مسئولیت بودن، فراموش‏کاری، دزدی، دروغ‏گویی، خراب کردن وسایل.

نوجوانی (13 تا 18 سالگی): عملکرد ضعیف در مدرسه، فراموش کردن تکالیف، ناقص گذاشتن تکالیف، پیشرفت تحصیلی ناکافی، تمرّد و سرکشی، نقض قوانین خانواده، رفتار ناپخته و غیرمسئولانه، مصرف دارو و مواد، بزه‏کاری، عزت نفس کم، افسردگی، روابط اجتماعی نامناسب.

جوانی: بی‏قراری، کمبود توجه، تکانشگری، عزت نفس کم، غمگینی، افسردگی، خطر خودکشی، مشکلات زناشویی، سوءسابقه شغلی، سوءمصرف مواد مخدّر، سوءمصرف الکل، مشکلات میان فردی، اختلال شخصیت ضداجتماعی.

علل فزون کنشی

جست‏وجو برای کشف علل فزون کنشی، ما را به عوامل بسیاری رهنمون می‏سازد، هرچند تاکنون هیچ علت یگانه و مشخصی برای این اختلال کشف نشده است. در اینجا به برخی از یافته‏هایی که بیشتر از بقیه اهمیت دارند اشاره می‏کنیم:⁴⁵

1. وراثت: تعداد والدینی که همراه با کودک فزون‏کنش خود به درمانگاه‏ها می‏آیند و اظهار می‏دارند رفتار فرزندشان در دیگر اعضای خانواده نیز وجود دارد، کم نیست. شواهد آزمایشی به دست آمده از تحقیقات پژوهشگران، نشان می‏دهد که وراثت می‏تواند در فزون کنشی مؤثر باشد. پیش از آنکه بتوان هرگونه اظهارنظر قطعی در مورد تأثیر وراثت در فزون کنشی ارائه داد، تحقیقات بیشتر در این زمینه ضروری است. قابل توجه است که بدانیم تحقیقات انجام شده تاکنون اثری از اختلالات کروموزومی نشان نداده است.

2. عوامل مربوط به هنگام تولد: مشکلات مربوط به هنگام تولد در چندین مطالعه مورد بررسی قرار گرفته است. بعضی از دانشمندان، نتیجه گرفته‏اند که میان کودکان فزون‏کنش و کودکان عادی، در عوامل مربوط به هنگام تولد تفاوت‏هایی وجود دارد. در عین حال، این تفاوت‏ها برای پیش‏بینی مسائل رفتاری کم و محدودند.

3. نقص کار در دستگاه عصبی: بعضی از دانشمندان این فرضیه را ارائه داده‏اند که نقص کار دستگاه عصبی موجب فزون کنشی می‏شود. در مواردی هم دیده شده است که تعدادی از کودکان فزون‏کنش، فعالیت موجی مغزشان فوق‏العاده آهسته است. ولی هیچ‏گونه مدرکی مبنی بر اینکه اگر آسیبی به مغز وارد شود باعث فزون کنشی می‏شود، در دست نیست. منتها به دلیل آنکه آسیب‏های مغزی در میان این گروه از کودکان بیشتر از کودکان عادی به چشم می‏خورد، این طور به نظر می‏رسد که این نوع رفتارها با وجود یک ناراحتی مغزی ارتباط داشته باشد؛ اما هنوز آسیب یا ناراحتی مغزی شناخته شده‏ای وجود ندارد. و در ضمن، همه کودکان با آسیب مغزی، دارای رفتارهای فزون کنش نیستند.

4. رژیم غذایی: در سال 1975 فاین گولد (Fein Gold)، ادعا کرد برخی غذاها با فزون کنشی ارتباط دارند و گفت: 25 تا 50 درصد کودکان فزون‏کنش در برابر حذف بعضی مواد غذایی، واکنش مطلوب نشان داده‏اند. از سوی دیگر، گفته شد: زمانی که طبق رژیم غذایی خاص، کودکان یکی از غذاهای منع شده را بخورند، فزون کنشی برای مدت 48 تا 72 ساعت به طور چشمگیری افزایش می‏یابد. بعضی دیگر بر این باورند که رژیم غذایی در رفتار فزون کنشی کودک تأثیر دارد، ولی سازوکار آن هنوز مشخص نشده است. به هر حال، درباره تأثیر رژیم غذایی و سازوکار تأثیرگذاری انواع مواد غذایی بر روی رفتار، باید منتظر تحقیقات بیشتر و قطعی‏تری بود.

5. علل روان‏شناختی:

الف. فزون کنشی ممکن است بخشی از یک حالت واکنشی نسبت به یک موقعیت ضربه‏آور یا اضطراب‏انگیز باشد؛ چون هر اندازه کودک کم‏سن‏تر باشد، ناراحتی یا تنش روانی وی بیشتر به شکل تظاهرات جسمانی نمود می‏یابد.

ب. در برخی از کودکان، فزون کنشی نسبتا محدود و مجزاست. مشکلات قابل ملاحظه‏ای در محورهای دیگر تحول دیده نمی‏شود، تعادل روانی ـ حرکتی به صورت بارز دچار اختلال نیست و تراز عقلی بهنجار است. در چنین مواردی، مسئله اصلی این است که اطرافیان و بخصوص والدین، چگونه رفتار کودک را تحمل می‏کنند یا در برابر آن واکنش نشان می‏دهند. احتمال دارد برخی از کودکان به صورت مادرزادی واجد وضع حرکتی «انفجاری» قوی باشند. در چنین مواردی، پاسخ‏های سخت‏گیرانه یا خواسته‏های بیش از حد اطرافیان می‏تواند واکنش حرکتی کودک را به شکل مرضی درآورد و وی را در حالت فزون‏کنش ناهنجار مستقر سازد.

ج. در برخی از کودکان، فزون کنشی جنبه مرضی دارد. برای مثال، می‏توان به رفتارهای تحریک‏آمیز و خطرناکی اشاره کرد که موجب می‏شوند کودک خود را دایم در موقعیت‏های مخاطره‏آمیز قرار دهد یا سرزنش و تنبیه اطرافیان را برانگیزد. به نظر می‏رسد که کودک برای تنبیه شدن، به این‏گونه رفتارها مبادرت می‏ورزد.

د. فزون کنشی می‏تواند پاسخی به یک اضطراب دایم باشد.

درمان فزون کنشی

برای درمان فزون کنشی از روش‏های درمان دارویی و درمان‏های روان‏شناختی استفاده می‏شود. توجه به این نکته لازم است که هر طرح درمانی باید چند بعدی باشد؛ یعنی دارو در صورت مقتضی، روش‏های مدیریت رفتار، مداخله درمانی در مدرسه و مشاوره، هریک باید بخشی از طرح را تشکیل دهند.⁴⁶ همچنین برای برنامه درمانی حتما باید به پزشک و مشاور متخصص مراجعه نمود و از درمان خودسرانه جلوگیری کرد. در ذیل، به اختصار به دارودرمانی و درمان‏های روان‏شناختی اشاره می‏گردد:

دارودرمانی

داروهایی که امروز برای درمان فزون کنشی به کار می‏روند، مؤثر و بی‏خطرند. بین 70 تا 80 درصد کودکان و نوجوانانی که به وسیله داروهای محرک (آمفتامین‏ها مثل ریتالین، دکسدرین و استیمیدیت) تحت درمان قرار گرفته‏اند، بهبود را نشان می‏دهند.⁴⁷ چگونگی کارکرد دقیق این داروها هنوز مشخص نشده است؛ ولی به هر حال، استفاده از داروها سبب می‏شود که از میزان بی‏توجهی یا کم‏توجهی کاسته شود.⁴⁸ فواید دارو برای کودکان می‏تواند کاملاً چشمگیر باشد و هنگام نیاز به تمرکز، تأثیر خود را بیشتر نشان می‏دهد. در کلاس درس، رفتار کاری و تکمیل تکالیف تعیین شده افزایش می‏یابد. نوع برخورد با همسالان و معلم بهبود می‏یابد و رفتارهای مزاحم (بلند صحبت کردن، درخواست توجه، از جا بلند شدن، سرپیچی از دستورالعمل‏ها) کاهش می‏یابند.⁴⁹ البته مقدار و نوع دارو باید توسط پزشک تنظیم شود؛ زیرا اگر ـ مثلاً ـ مقدار آن کم باشد، اثر نخواهد کرد و اگر زیاد باشد، حالت‏های بدی ایجاد می‏کند. برای مثال، کودک در خودش فرو می‏رود و مات و مبهوت می‏شود و یا ممکن است بد عنق شود و زود به گریه بیفتد.⁵⁰ باید به یاد داشت که دارو به تنهایی اختلال فزون کنشی را درمان نمی‏کند، بلکه به نظر می‏رسد شیوه‏ای که دارو را با مداخله‏های رفتار درمانی در خانه و مدرسه ترکیب می‏کند، با موفقیت بیشتری همراه باشد.⁵¹

عوارض داروها

کاهش اشتها، کاهش وزن و مشکلاتی در خوابیدن، رایج‏ترین عوارض جسمانی این داروها هستند. البته رشد قد و وزن، با قطع مصرف دارو به حالت طبیعی خود باز می‏گردند. کودکانی که با داروهای محرک درمان می‏شوند شاید زودرنج شوند و نسبت به انتقاد یا مخالفت حساس‏تر گردند. افسردگی و تمایل به گریستن نیز بعضا مشاهده شده است.⁵²

بخشی از مشکل استفاده از داروها هم، مسئله وابستگی روانی نسبت به آن است که در خانواده ایجاد می‏شود. طی درمان، والدین نسبت به چگونگی رفتار فرزند عادت کرده و این واهمه را دارند که با متوقف کردن دارو، کودک به الگوی رفتاری گذشته بازگردد. این خانواده‏ها باید قبول کنند که درمان دارویی در درازمدت امکان‏پذیر نیست؛ زیرا اطلاع کافی در مورد عوارض استفاده بلندمدت این داروها در اختیار نداریم.⁵³

توجه به این نکته حایز اهمیت است که تغییر حاصل در رفتار، هرگاه توسط شخص به سعی و کوشش خودش نسبت داده شود، مدت درازتری حفظ خواهد شد تا اینکه همان تغییر به تأثیر عوامل خارجی از قبیل دارو نسبت داده شود. شاید همین اسناد تأثیر است که باعث می‏شود تغییرات رفتاری مثبت ناشی از دارو، غالبا به محض خاتمه دارو درمانی از بین برود.⁵⁴ هنگامی که فزون کنشی کودکان از طریق دارو معالجه شود و خود آنان نیز بهتر شدن حال خود را به دارو نسبت دهند، این موضوع نه تنها باعث خواهد شد که ادامه بهبودی به استفاده مداوم و مرتب از دارو بستگی پیدا کند، بلکه روی برداشت کودکان از خودشان نیز اثر گذاشته و آنان را به این نتیجه راهنمایی می‏کند که راه اصلی حل مشکلات و مسائل شخصی همان استفاده از داروست. هنگامی که تقلیل سطح فعالیت به دنبال استفاده از دارو به مقبولیت و تعریف و تحسین آنان بینجامد، این قبیل کودکان به احتمال زیاد به خودشان خواهند گفت: «تنها دلیل اینکه من این‏طور خوب رفتار می‏کنم همان داروی من است.» بدین‏سان، آنها به جای اینکه رفتار خود را تحت تسلط و اراده خود تلقّی کنند، موفقیت خود را به یک عامل خارجی شیمیایی نسبت می‏دهند. افرادی که مرکز کنترل یا تسلط خود را در خارج از خود جست‏وجو کنند، معمولاً نوعی نگرش و برداشت حاکی از بیچارگی و انفعال درباره خود اتخاذ کرده و چاره مشکلات خود را از همین عوامل خارجی می‏خواهند.⁵⁵

درمان‏های روان‏شناختی

در درمان‏های روان‏شناختی، روش‏ها و فنونی به کار می‏رود که به تغییر رفتار کودک فزون‏کنش و افزایش توجه و تمرکز در او منجر می‏شود. برخی از این فنون، مربوط به والدین کودک فزون‏کنش است، برخی مربوط به خود او و برخی هم مربوط به معلمان و اولیای مدرسه. به طور کلی، درمان‏های روان‏شناختی را می‏توان به سه دسته کلی تقسیم کرد:

الف. درمان‏های والدمحور

1. تعیین قوانین و حد و مرزها برای کودک فزون‏کنش: حد و مرزهای مقرّر شده و واضح، برای همه ما مفید هستند. آنها کمک می‏کنند تا شاخص‏های رفتار قابل پذیرش و غیرقابل پذیرش را تعریف کنید. هنگامی که محدوده‏ها به شیوه‏ای عادلانه و معقول تعیین شوند، به شما اجازه می‏دهند تا بدانید دقیقا چه انتظاری از شما می‏رود. این امر به ویژه در مورد کودکان مبتلا به فزون کنشی صدق می‏کند. یکی از راه‏های انجام این کار، آن است که قوانینی برای خانه خود وضع کنید. هنگام وضع این قوانین بکوشید:⁵⁶

الف. این قوانین را تا حد امکان مثبت سازید. مثلاً، بهتر است به جای اینکه بگویید: «برای غذا خوردن دیر نیا»، این جمله را به کار ببرید: «حداکثر پنج دقیقه بعد از اینکه صدایت زدم برای صرف غذا بیا».

ب. قوانین واضح و روشن باشد: این کار فضای اندکی برای توضیح باقی می‏گذارد. برای مثال، «با برادرت دعوا نکن»، به گفت‏وگوی طولانی در مورد اینکه «دعوا کردن» چیست، منتهی می‏شود. پیروی از قوانین بسیار کلی دشوار است؛ زیرا در این صورت، شما واقعا مطمئن نیستید که قانون چیست. مثلاً، قانونی نظیر «درست عمل کن»، مفهوم بسیار وسیعی دارد و به دامنه متنوعی از تفاسیر منجر می‏شود. برای صحبت کردن با کودک فزون‏کنش خودتان، باید خم شوید و همسطح او قرار گیرید، صورت خود را مستقیما در مقابل چهره او قرار داده و دستورات و آموزش‏های لازم را خیلی ساده و روشن برای او تکرار کنید. دستورات ساده، واضح و سنجیده به کودک کمک می‏کند تا بداند چه انتظاراتی از او دارید و تذکر و تکرار این دستورات موجب می‏شود که کودک مسئولیت خود را انجام داده و به خاطر آورد چه چیزی از او خواسته شده است.

ج. تعداد قوانین را تا حد امکان کم کنید: قوانین زیاد، گیج‏کننده هستند و پیروی از آنها دشوار است. هر زمان فقط چند قانون اصلی برای خانه خود داشته باشید و روی همان‏ها پافشاری کنید. نخواهید کودک تمام رفتارهایش درست و ایده‏آل باشد.

د. پیوندی میان قوانین و پیامدهای آنها برقرار کنید: اطمینان داشته باشید که پیامدهای رفتار صریح و واضح هستند. نوشتن قوانین و فهرست پیامدها روی تخته، فکر خوبی است. بعضی والدین، برای ترغیب فرزندشان، عکس او را که به رفتاری مناسب اشتغال دارد، کنار قوانین نصب می‏کنند.

هنگامی که کودکتان از قوانین پیروی می‏کند، آن را تأیید و بعد تشویق کنید. برقراری پیوند میان قوانین و پیامدها در واقع نوعی تشویق مشروط است. یعنی کودکتان باید کاری انجام دهد و بعد چیزی دریافت کند. برخی از مثال‏ها در این زمینه عبارتند از: «اول اتاقت را مرتب کن، بعد یک بستنی به تو می‏دهم»، «لباست را که پوشیدی، می‏توانی صبحانه بخوری»، «تکالیفت را انجام بده تا بعد بتوانی تلویزیون تماشا کنی.»

این کار به کودک شما امکان می‏دهد تا دقیقا بداند چه چیزی لازم است تا تشویق را دریافت کند. تعیین و مقرر کردن قوانین و استفاده از کارهای مشروط به کودکتان کمک می‏کند تا بداند شما دقیقا چه انتظاری دارید. فرزند شما هر چه بهتر بداند انتظارات چیست، احتمال بیشتری دارد که این انتظارات را برآورده کند.

ه . قانونی را که همسرتان گذاشته قبول کنید: اگر نشان دهید قانونی را که همسرتان گذاشته قبول ندارید، اقتدار شما و همسرتان کم می‏شود. پس جلوی کودک باید از همدیگر حمایت کنید.

2. تشویق کودک: تشویق به عنوان هر چیزی که نیروی یک رفتار را افزایش می‏دهد، تعریف شده است.⁵⁷ اگر کودک شما کاری را انجام دهد که موجب رضایت‏خاطر شماست و شما او را به خاطر آن کار تحسین کنید، او دوباره این کار را انجام می‏دهد. هر چه مشوّق قوی‏تر باشد، احتمال بیشتری هست که آن رفتار دوباره اتفاق بیفتد. البته پاداش‏های مورد استفاده، باید برای هر کودک جداگانه انتخاب شود. پاداش فوری در مقابل رفتار مناسب در رابطه با کودک فزون‏کنش، بسیار مفید است و به او کمک می‏کند تا اعتماد به نفس، کنترل و درک بیشتری نسبت به کارهای خود داشته باشد.

تشویق دارای سلسله مراتبی به شرح ذیل است:⁵⁸

الف. تحسین (کلامی و غیرکلامی): قدم اول، تحسین کردن است. والدین غالبا تصور می‏کنند که تشویق نیازمند آن است که هر بار که کودکان کاری مناسب انجام می‏دهند، اسباب‏بازی و هدایای گران‏بها به آنها بدهند. ولی یکی از مؤثرترین شیوه‏های تشویق، تحسین (کلامی و غیرکلامی) کودکان است بعد از آنکه به رفتارهای مناسب می‏پردازند. روشن است که والدین هر چه بیشتر به رفتار مثبت کودکشان توجه کنند، کودک آن رفتار را بیشتر ابراز می‏کند. راهنمای گام به گام برای تحسین کردن به شرح ذیل است:

فهرستی از رفتارهای مناسب کودکتان تهیه کنید. مهم نیست که آنها چقدر ساده به نظر برسند. هیچ چیز را بدیهی و مسلّم تلقّی نکنید. ساده‏ترین راه انجام این کار، آن است که تمام رفتارهای مناسب کودکتان را از زمانی که از خواب برمی‏خیزد تا زمانی که به خواب می‏رود، یادداشت کنید.

هر بار که کودکتان یکی از رفتارهای مورد نظر را ابراز می‏کند، چیزی مثبت بگویید (جملاتی مثل: آفرین، خیلی خوبه، آها، ادامه بده، بیشتر، باز هم، زنده باد، عالیه، صدآفرین و ...) یا انجام دهید (مثل لبخند زدن، چشمک زدن، در آغوش کشیدن و ...).

تحسین باید بلافاصله بعد از آنکه کودکتان رفتار مناسب را انجام می‏دهد، ابراز شود. به این ترتیب پیوندی میان رفتار و پیامد ایجاد می‏شود.

تحسین در آغاز یک برنامه رفتاری باید بسیار ابراز شود. چنانچه رفتاری بیشتر روی دهد، می‏توانید تحسین را به تدریج کمتر کنید.

تحسین باید واقعی و صادقانه باشد. اگر به شکل مصنوعی و غیرطبیعی به تحسین بپردازید، کودکان به ماهیت آن پی می‏برند.

نکته قابل توجه اینکه حتی زمانی که تحسین به تنهایی مفید نیست، نباید آن را کنار گذاشت.

ب. تحسین همراه با فعالیت‏ها: قدم بعدی در این سلسله مراتب، تحسین همراه با برخی فعالیت‏هاست. این فعالیت‏ها باید چیزهایی باشند که در خانه شما عملی هستند. لازم نیست بیرون بروید و جوایزی گران‏قیمت بخرید. فقط همه فعالیت‏هایی را که برای کودکتان لذت‏بخش است، یادداشت کنید. هر بار که به رفتاری مناسب می‏پردازد، امکان آن فعالیت لذت‏بخش را برایش فراهم کنید؛ فعالیت‏هایی مثل خواندن کتاب برای او یا تماشای تلویزیون یا توپ‏بازی و سایر بازی‏ها. البته این نوع از تشویق برای همه رفتارها مؤثر نیست. اگر این امر مؤثر نبود، به مرحله بعدی این سلسله مراتب بروید.

ج. تحسین همراه با پاداش‏های مادی و ملموس: این نوع تشویق شاید برای برخی از کودکان مبتلا به فزون کنشی ضرورت داشته باشد؛ به ویژه برای کودکان کم سن و سال‏تر و کودکانی که اختلالشان حادتر است. سعی کنید پاداش‏های مادی و ملموسی پیدا کنید که کودکتان دوست دارد. این پاداش‏ها می‏تواند عکسبرگردان، مداد، دفترچه، غذا یا هر چیز کوچک دیگری باشد که کودکتان از آن لذت می‏برد. بکوشید پاداش‏ها را در طول روز تقسیم کنید.

د. تشویق امتیازی: به کودکتان امتیاز، ستاره، یا چیزهای مشابه بدهید که بعدا بتواند آن را با تشویق‏های خاص و جایزه‏های قابل لمس مبادله کند.

در پایان بحث تشویق باید به این نکته توجه کنیم که تشویق کردن با رشوه دادن متفاوت است. رشوه در واقع، نوعی زورگیری و باج‏خواهی است و اگر دایم رشوه و باج بدهید، کودک یاد می‏گیرد برای هر کارش با شما معامله کند.

3. تنبیه کودک: تشویق همیشه مؤثر نیست. گاهی اوقات لازم است یک عکس‏العمل منفی به کار گرفته شود تا رفتار تغییر کند. البته در بسیاری از موارد، ترکیب تشویق و تنبیه، ممکن است مؤثرترین راه‏حل باشد.⁵⁹

هر چیزی که رفتاری را کاهش دهد، یک عامل تنبیه‏کننده به شمار می‏رود.⁶⁰ البته منظور ما تنبیه فیزیکی نیست. کتک زدن هر کودک یا نوجوانی به دلایل متعدد اشتباه است. یک دلیلش این است که تنبیه بدنی این پیام را برای کودک دارد: کسانی که بزرگ‏تر و قوی‏ترند و قدرت بیشتری از تو دارند، می‏توانند به زور تو را وادار به انجام آنچه می‏خواهند بکنند. جای شگفتی نیست که این کودکان و نوجوانان بعدا تنبیه بدنی را به عنوان راهبردی برای برخورد با دیگران انتخاب کنند.

استفاده از تنبیه، همانند تشویق، دارای سلسله مراتبی است:⁶¹

الف. نادیده گرفتن رفتارهای نامناسب: در این خصوص چند پیشنهاد مطرح می‏شود:

ـ هنگامی که کودک به رفتار نامناسبی مشغول است، نایستید و به او خیره نشوید.

ـ به اتاق دیگری بروید.

ـ خودتان را با آشپزی یا مطالعه و یا کار دیگری مشغول کنید.

ـ به خودتان بگویید که این رفتار می‏گذرد و این کار، اقدامی مؤثر است.

نادیده گرفتن دشوار است و ممکن است مستلزم زمان زیادی باشد تا یک رفتار کاهش یابد. نکته قابل توجه این است که رفتارهایی را که به کودکتان یا هر کس دیگر آسیب می‏رساند یا برای خانه زیان آورند، نادیده نگیرید.

ب. توبیخ کلامی: توبیخ کلامی باید کم و بجا باشد. گفت‏وگوی زیاد در مورد رفتار نامناسب شاید فقط در خدمت افزایش یا حفظ این رفتار باشد.

ج. حذف امتیازها: این مرحله را نباید با شتاب انجام داد، بلکه باید به شیوه‏ای باشد که خوب به آن فکر کرده باشید.

نکته پایانی در بحث تنبیه این است که گاهی اوقات تنبیه کردن موجب می‏شود کودک مورد توجه قرار گیرد و برای آنکه نظر دیگران را به خود جلب کند، رفتار نامطلوبش را تکرار می‏کند. شما می‏توانید توجهی را که از کارهای ناپسندش به دست می‏آورد در جاهای دیگر به او بدهید.

ب. درمان‏های کودک‏محور

1. آموزش مهارت‏های اجتماعی به کودک فزون‏کنش: بسیاری از کودکان فزون‏کنش، دارای کمبود مهارت‏های اجتماعی هستند. مهارت‏های اجتماعی یعنی توانایی درک اینکه رفتار شما چه تأثیری بر دیگران می‏گذارد، دانستن اینکه چگونه دوست پیدا کنید، چه موقع و کجا سخنانی خاص را به زبان آورید و ... .⁶² چنین کودکانی به دلیل آنکه سایر کودکان تمایلی به بازی با آنان ندارند و یا از پذیرش آنان در بازی‏های خود امتناع می‏ورزند، بسیار ناراحت و اندوهگین می‏شوند. سطح فعالیت چنین کودکانی نیز به راحتی آنان را از سایر کودکان جدا می‏سازد. آنها اغلب موجب بر هم زدن بازی و تفریح می‏شوند. نسبت به احساسات دیگران بی‏ملاحظه و سهل‏انگارند و در حس مشارکت و تقسیم کار دچار مشکل می‏شوند.

اولین محیطی که کودک روابط اجتماعی و قوانین حاکم بر آن را درمی‏یابد، محیط خانه است. شما می‏توانید برای تعلیم مهارت‏های اجتماعی به کودکان خود راه‏کارهای ذیل را دنبال کنید:⁶³

الف. راهنمایی کردن: شما باید مهارت‏های اجتماعی مطلوبی را که می‏خواهید فرزندتان به خوبی یاد بگیرد، با صراحت و وضوح شرح دهید. کودکان و نوجوانان غالبا می‏دانند چه کاری را نباید انجام دهند؛ اما زمانی که نوبت به کارهایی می‏رسد که باید انجام دهند، همه چیز گنگ و مبهم می‏شود. یکی از دلایل این امر، کمبود آموزش است. مثلاً، در مورد رفتارهای اجتماعی غذا خوردن می‏توانید برای راهنمایی کودکتان تعدادی از رفتارها را شناسایی کنید. البته باید از کارهای کوچک شروع کنید؛ برای مثال:

ـ زمانی که صدایت می‏زنم، حداکثر تا پنج دقیقه بعد سر میز غذا حاضر شو.

ـ روی صندلی‏ات بنشین.

ـ قاشق و چنگالت را در دست بگیر.

ـ تمام مدت صرف غذا روی صندلی‏ات بمان.

بار زیادی از اطلاعات را بر دوش فرزندتان نگذارید. برخی از والدین دریافته‏اند نوشتن فهرست این مهارت‏ها روی جدول و قرار دادن آن در مکانی قابل رؤیت در آشپزخانه مفید است.

ب. ارائه الگو: ارائه الگو ـ در واقع ـ نمایش رفتار مطلوب است. در ابتدا، شما نمایش می‏دهید و بعد فرزندتان از رفتار شما تقلید می‏کند. مثلاً، در مورد نحوه رفتار هنگام صرف غذا، می‏توانید دقیقا الگو را آن‏گونه اجرا کنید که دوست دارید کودکتان سر میز غذا بیاید، بنشیند و به طور مناسب غذا بخورد و نشسته بماند. بسته به شدت فزون کنشی و یا سن کودک، می‏توانید با نمایش یک رفتار شروع کنید و سپس هنگامی که او در آن رفتار مهارت پیدا کرد، به سراغ رفتار بعدی بروید.

برخی از والدین در کار با عروسک، تصاویر، تلویزیون، ویدئو و کتاب موفق بوده‏اند. بکوشید هر چیزی را که به شما امکان می‏دهد الگوهای مهارت اجتماعی موردنظرتان را ارائه دهید، پیدا کنید.

ج. ارائه بازخورد: بیشتر کودکان مبتلا به فزون کنشی، بدون داشتن اطلاعات در مورد عملکردشان نخواهند دانست که چگونه عمل کنند. این بازخورد برای موفقیت برنامه تعلیم مهارت‏های اجتماعی ضروری است. بازخورد باید اصلاح‏کننده باشد (وقتی که پشت میز می‏نشینی، سعی کن به برادرت نخوری) و یا تشویق‏کننده (عالی بود که به موقع سر میز شام حاضر شدی).

در مورد برخی از کودکان، ارائه بازخورد از طریق ضبط‏عملکردشان‏به‏طریق‏ویدئویی‏ونوارصوتی‏مفید است.

2. افزایش خودباوری کودک فزون‏کنش: بازخوردی که کودکان فزون‏کنش دریافت می‏کنند، شاید منفی باشد (ساکت بنشین، وول نخور، چرا این‏قدر بی‏قراری؟، توجه کن). این انتقادات با گذشت زمان می‏تواند به صورت تصویری یکپارچه و منسجم از خود درآید. کودکان فزون‏کنش ممکن است کم‏کم به این تشخیص برسند که وجود آنها برای دیگران غیرقابل تحمل است و باری بر دوش خانواده و آموزگارانشان هستند. شما می‏توانید اقدامات بسیاری انجام دهید تا این احساس را کاهش دهید. پیشنهادات ذیل می‏تواند احساسات مثبت کودکان نسبت به‏خودشان،یعنی‏خودباوری‏شان‏راافزایش‏دهد:⁶⁴

ـ آنها را برای همه رفتارهای مناسبشان تحسین کنید.

ـ به خاطر هر رفتار نامناسب جزئی از آنها انتقاد نکنید.

ـ از عنوان‏گذاری‏های فراگیر اجتناب کنید (تو تنبل هستی، تو بیش‏فعالی). رفتاررا به‏طورمشخص‏شرح دهید.

ـ فعالیت‏هایی را پیدا کنید که در انجام آنها بهتر عمل می‏کنند.

ـ هرگز رفتار آنها را با رفتار خواهر و برادرهایشان مقایسه نکنید.

ـ انتظارات خود را در حد واقع‏بینانه نگه دارید.

ـ در زمان مقتضی از دیگران کمک بگیرید.

ـ فعالیت‏هایی را فراهم کنید که موفقیتشان در آنها حتمی است.

ـ تلاش را تشویق کنید نه فقط انجام تکالیف را.

ـ تکالیف سنگین را به اجزای کوچک و قابل اجرا تقسیم کنید تا بتوانند انجام دهند. برای مثال، اگر می‏خواهید کودکتان اتاقش را نظافت کند، به جای دادن یک دستور کلی به او، آن را به صورت ذیل تقسیم کنید:

ـ جمع‏آوری همه لباس‏ها از کف اتاق؛

ـ گذاشتن همه لباس‏ها در کمد یا کشوها؛

ـ مرتب کردن تخت‏خواب؛

ـ ریختن همه کاغذها در سطل زباله.

3. افزایش دامنه توجه کودک فزون‏کنش: برای اینکه کودک بر روی موضوع‏های مختلف تمرکز حواس داشته باشد، باید مورد تشویق و راهنمایی قرار گیرد. آموختن این نکته که به هنگام گفت‏وگو با دیگران باید کارهای دیگر را متوقف کرد و به صحبت آنان گوش فرا داد، از جمله مهارت‏هایی است که باید به کودک آموزش داده شود. برنامه‏ریزی‏های روزانه و معمولی می‏تواند به چنین فرایندی کمک کند. برای مثال، اگر برای قرار دادن کفش، جای خاصی در نظر گرفته شود، کودکان می‏آموزند که پس از درآوردن کفش باید آن را در جای خود قرار دهند.

فرایند یادگیری چنین کودکانی بسیار طولانی است و آنان برای به دست آوردن توجه و تمرکز لازم، به دقت بیشتری نیازمندند. اینجاست که تکرار مداوم و متناوب خواسته‏ها لازم به نظر می‏رسد؛ زیرا کودک اغلب آنچه را برای نخستین بار از او خواسته شده، فراموش می‏کند، اما در صورت تکرار درخواست، مطلب را درمی‏یابد و به اجرا می‏گذارد. لزوم تکرار درخواست‏ها ایجاب می‏کند که والدین رفتارهای هیجانی خود را کنترل کرده و صبر و شکیبایی پیشه کنند. در واقع، فهم و درک مشکلات کودکان از جمله ناتوانی در یادگیری، به والدین کمک می‏کند تا بیشتر به آموزش آنها همت گماشته و با این‏گونه کودکان رفتار کلیشه‏ای و تابع مقرّرات نداشته باشند.⁶⁵

ج. درمان‏های مدرسه‏محور

کودک فزون‏کنش بخش نسبتا زیادی از زندگی‏اش را در مدرسه و بخصوص در کلاس می‏گذراند. نقش معلمان در بهبود وضعیت این کودکان قابل انکار نیست. درمان‏های مدرسه‏محور را در قالب توصیه‏هایی برای معلمان عزیز بیان می‏نماییم:⁶⁶

1. از والدین کودک فزون‏کنش بخواهید اطلاعاتی در مورد راهبردهایی که در برخورد با کودکشان به کار گرفته‏اند، به شما بدهند.

2. از محدودیت‏های کودک آگاه باشید. این موضوع به شما کمک می‏کند که نومیدی‏تان در برخورد با کودک فزون‏کنش کاهش یابد.

3. دانش‏آموز فزون‏کنش را برای تمرکز کردن تشویق کنید. پاداش مادی و ملموس (مثل دادن یک نمره به او، اول صف بودن، پنچ دقیقه وقت آزاد و ...) یا پاداش غیرمادی و ناملموس (مثل تحسین، دست دادن، لبخند زدن و ...).

4. قواعدی برای کلاس درس تعیین کنید (مثلاً کار روی تکلیف، کار کردن در سکوت، روی صندلی خود باقی ماندن، اتمام تکلیف). قوانین را اغلب تصریح و تکرار کنید و دانش‏آموز را هنگام پیروی از قوانین تشویق نمایید.

5. با دانش‏آموز قراردادی بنویسید و در آن تصریح کنید که چه رفتاری از او انتظار دارید و اینکه کدام تشویق، زمانی که شرایط قرارداد انجام شد، در دسترس او قرار خواهد گرفت.

6. سعی کنید میان رفتار ناشی از سرپیچی (امتناع کودک از انجام کاری) و رفتاری که نتیجه فزون کنشی است (عدم توانایی کودک در انجام کاری) تمایز قایل شوید. رفتارهایی که یک کودک نمی‏تواند انجام دهد، مستلزم آموزش یا رشد می‏باشد، اما سرپیچی مستلزم روش‏های انضباطی است.

7. موضوع درس را برای دانش‏آموز هدفمند و معنادار کنید.

8. محیط را به گونه‏ای سازمان‏دهی کنید که محرک‏های پرت‏کننده حواس کاهش یابند؛ مثلاً، نیمکت یا صندلی دانش‏آموز را کنار پنجره یا جایی که ممکن است باعث حواس‏پرتی او شود، قرار ندهید. بهتر است محل نیمکت او را کنار میز خودتان یا در ردیف اول، تعیین کنید.

9. وقتی درس می‏دهید یا دانش‏آموزان در حال انجام تکلیف‏ها هستند، مراقب باشید که او روی نیمکت خود را شلوغ نکند و وسایل غیرضروری را کنار بگذارد.

10. انجام کاری ناخوشایند را با کاری خوشایند دنبال کنید. اجرای دومی را منوط به اتمام اولی نمایید.

11. هنگامی که دانش‏آموزان مشغول انجام تمرین یا تکلیف درسی هستند، به کارهای او بیشتر سر بزنید و کارهای او را وارسی کنید.

12. تکالیف طولانی را به تکالیف کوتاه‏تر تقسیم کنید.

13. یکی از همسالانش را به عنوان مربی تعیین کنید تا با وی کار کند.

14. دستورالعمل‏های داده شده را تا حد امکان ساده و منسجم سازید و آنها را مرحله‏بندی کنید.

15. دانش‏آموز را از همکلاسی‏هایی که ممکن است رفتارهای نامناسب را ترغیب یا تحریک کنند، جدا سازید.

16. او را سرزنش نکنید.

17. مرتب به او نگویید: «توجه کن! حواست کجاست؟ اگر حواست را بیشتر جمع کنی، می‏توانی ...». این عبارت‏ها باید بسیار کم مورد استفاده قرار بگیرند؛ زیرا موجب اضطراب دانش‏آموز می‏شوند.

18. این دانش‏آموزان به جنب‏وجوش بیشتری نیاز دارند. گاهی به‏اواجازه‏دهیدبه حیاط برود و دوباره برگردد.

19. مطمئن شوید که تکالیف درسی دانش‏آموز در سطح توانایی اوست.

20. هنگامی که با دانش‏آموز حرف می‏زنید با او ارتباط فیزیکی داشته باشید (مثلاً، دست یا شانه او را لمس کنید).

21. از دانش‏آموز بخواهید زمانی که به او اطلاعاتی می‏دهید، به چشمتان نگاه کند.

22. محدودیت‏های زمانی مناسب برای دانش‏آموز تعیین کنید که طی آن، تکالیفش را انجام دهد.

23. به منظورنظارت‏بر تمرکزدانش‏آموز، ترتیبی بدهید که مدام جلوی چشمتان باشد و او نیز بتواند شما را ببیند.

24. اجازه دهید که پیامدهای طبیعی به عنوان نتیجه ناتوانی دانش‏آموز در تمرکز، روی دهند (مثلاً، کاری که انجام نشده یا با دقت تکمیل نشده است، باید در ساعت‏های تفریح جبران شود).

25. از منابع داخل مدرسه مثل روان‏شناس یا مشاور مدرسه کمک بگیرید.

فزون کنشی در بزرگ‏سالی

سال‏ها چنین تصور می‏شد که کودکان فزون‏کنش، این اختلال را با گذشت از مراحل بلوغ، پشت سر می‏گذارند. ولی تحقیقات و مشاهدات بالینی اخیر، نشان می‏دهند که میزان قابل توجهی از این کودکان علایم اختلال را در بزرگ‏سالی نیز نشان می‏دهند. با اینکه تعداد دقیق این افراد متغیر است، اما به نظر می‏رسد که قریب 50 درصد کودکان مبتلا به فزون کنشی، در بزرگ‏سالی هم این علایم را دارند. البته ما در این مورد در مقایسه با کودکان فزون‏کنش اطلاعات کمتری داریم. برخی از ویژگی‏های بزرگ‏سالان مبتلا به فزون کنشی، به شرح ذیل است (البته این یافته‏ها قطعی نیستند):⁶⁷

1. مشکلات توجه: برای بزرگ‏سالان مبتلا به فزون کنشی همانند کودکان، انجام و اتمام وظایف و کارها دشوار است. آنها نمی توانند بر موضوعی خاص تمرکز کنند، مگر اینکه موضوع برایشان خیلی جالب باشد. حواس آنها به راحتی با سروصدا، مناظر و تقریبا هر چیزی که توجه آنها را جلب کند، پرت می‏شود و در نتیجه، در تمرکز و استمرار در انجام کار مشکل دارند.

2. فزون کنشی: فزون کنشی در بزرگ‏سالی شکل و قالب دیگری به خود می‏گیرد. آنها نمی‏توانند یک اتومبیل سواری طولانی، سینما و یا مهمانی شام را تحمل کنند. آنان عاداتی مثل ضربه زدن با پا به کف اتاق، بازی با زیورآلاتشان یا تکان دادن انگشت‏ها دارند. این رفتارها می‏تواند موانعی را بر سر راه شغل و زندگی خصوصی‏شان قرار دهد.

3. تکانش: بزرگ‏سالان دارای این اختلال معمولاً بدون تفکر کافی دست به عمل می‏زنند و بعد به پیامدهای آن فکر می‏کنند.

4. بی‏نظمی و ناتوانی در انجام وظایف و کارها: در نظم بخشیدن به وظایف کم‏اهمیت مشکل دارند، به گونه‏ای که به نظر می‏رسد «هرگز هیچ کاری انجام نمی‏شود.» آنها در تعیین اولویت‏ها، چه در خانه و چه در محل کار، مشکل دارند. هرگز نمی‏دانند که یک شی‏ء را کجا گذاشته‏اند.

5. تحمل اندک در برابر استرس: به نظر می‏رسد که این بزرگ‏سالان به سرعت درهم می‏شکنند و سراسیمه می‏شوند. آنها بسیار حساسند و به راحتی، پریشان و آزرده می‏شوند تا جایی که قادر به واکنش نشان دادن به یک موقعیت نیستند.

نحوه برخورد با خواهرها و برادرهای کودکان فزون‏کنش

کودکان مبتلا به فزون کنشی نه تنها بر والدین، بلکه بر همه اعضای خانواده تأثیر می‏گذارند. کودکان شاید به خاطر زمان بسیاری که والدینشان صرف برادر یا خواهر فزون کنششان می‏کنند، برنجند. ممکن است احساس کنند مبالغی که صرف هزینه‏های پزشکی، مشاوره و دیگر برنامه‏ها می‏شود، می‏تواند به نحو دیگری صرف همه اعضای خانواده شود. علاوه بر این، خواهرها و برادرها همان‏گونه که سنشان بالاتر می‏رود یک موضوع مشترک در همه آنها شکل می‏گیرد: خجالت کشیدن از وضعیت اختلال خواهر یا برادرشان. جای تعجب نیست که بسیاری از خواهرها و برادرها درباره احساس گناه ناشی از داشتن چنین احساساتی سخن می‏گویند. همه این موارد، در صورتی که به شکل مناسب به آنها رسیدگی نشود، می‏تواند به رنجش و خشم منتهی گردد. آنچه واضح است، این است که باید با این مشکل با شیوه‏ای عاری از خشم و تهدید برخورد کرد. آنچه در زیر می‏آید، رهنمودهایی کلی برای طرز برخورد با خواهرها و برادرهاست:⁶⁸

1. احساسات آنها را بپذیرید: انکار نکنید که فرزند فزون‏کنشتان بر خواهرها و برادرهایش تأثیراتی خواهد داشت. این امر ممکن است بارها خود را به صورت انفجار خشم یا یک اظهارنظر بی‏ملاحظه نسبت به شما یا کودک فزون‏کنش نشان دهد. می‏توانید زمانی مناسب برای گفت‏وگو درباره احساساتی که به چنین انفجاری منجر شده است، در نظر بگیرید. جملاتی ساده نظیر «می‏دانم که به نظر می‏رسد پول زیادی صرف خواهر/برادرت می‏کنیم» یا «متأسفم، اما او الان نیاز به زمان بیشتری دارد» می‏تواند کمک کند تا شما احساساتی را ابراز کنید که مؤید آن است که برخورد با یک تفاوت در خانواده همیشه آسان نیست.

2. کاری نکنید آنها به خاطر اینکه اختلال فزون کنشی ندارند، احساس گناه کنند: بعضی از والدین می‏گویند: «باید شکرگزار باشی که این اختلال را نداری.» اکثر بچه‏ها احتمالاً به داشتن یا نداشتن مشکلات فکر نمی‏کنند. توصیه کردن به آنها که باید رفتار خاصی داشته باشند چون اختلال یا ناتوانی خاصی ندارند، منصفانه نیست. گاهی اوقات نوجوانان بر سر والدینشان فریاد می‏زنند: «کاش من هم این اختلال را داشتم؛ زیرا در آن صورت رفتار بهتری با من داشتی.» ما با برخوردهای خودمان نباید اجازه دهیم که آنان چنین فکری بکنند.

3. بکوشید زمانی خاص را به سایر فرزندانتان اختصاص دهید: به هیچ وجه نمی‏توان از این حقیقت روی گرداند که داشتن فرزندی مبتلابه فزون کنشی‏وقت‏زیادی‏می‏گیرد. اما شما بایدبکوشیدزمانی‏خاص‏برای‏فرزندان دیگرتان داشته باشید. این کار می‏تواند رفتن به فروشگاه یا تماشای یک برنامه‏تلویزیونی‏باهم یا زمانی برای تنها بودن با شما باشد.

نتیجه‏گیری

فزون کنشی یکی از رایج‏ترین و عمومی‏ترین مشکلات روان‏شناختی کودکان است. امروزه این اختلال به دلایل گوناگونی مورد توجه پژوهشگران قرار گرفته است. علت یا علل این اختلال هنوز به طور کامل مشخص نشده است. فزون کنشی بر عملکرد شناختی، اجتماعی، هیجانی و خانوادگی کودکان مبتلا، تأثیر بسزایی دارد. فزون کنشی سه ویژگی اساسی دارد: کمبود توجه، تکانشگری و فعالیت بیش از اندازه. شیوع این اختلال در کودکان دبستانی حدود 3 تا 5 درصد است و در پسرها بیشتر از دخترها دیده می‏شود. شروع این اختلال حدود 3 سالگی است، ولی تشخیص آن معمولاً تا زمانی که کودک به مدرسه نرود، مشکل است. اختلال فزون کنشی تا حدودی قراردادی و نسبی است و تقریبا به طور کامل به درجه بردباری و تحمل محیط کودک وابسته است. فزون کنشی یک ناراحتی به ظاهر مهار نشدنی است که اجرای حرکات و توانایی توجه در آن مختل هستند. تمایز بین کودکان فزون‏کنش و کودکانی که اختلال رفتاری دارند، بسیار مشکل است. کودک در صورتی مبتلا به اختلال فزون کنشی است که از بین 18 معیار ذکر شده در DSM IV حداقل شش نشانه را تا پیش از 7 سالگی بروز دهد. این نشانه‏ها باید دست‏کم شش ماه تداوم داشته باشند و با سایر اختلالات روانی قابل توجیه نباشند. اختلال فزون کنشی به سه حالت فرعی تقسیم می شود: نوع مرکب، نوع عمدتا فزون‏کنش ـ تکانشگر و نوع عمدتا کمبود توجه. برای این اختلال هنوز علل قطعی ذکر نشده است و علت‏هایی مانند وراثت، عوامل مربوط به هنگام تولد، نقص کار در دستگاه عصبی، رژیم غذایی و علل روان‏شناختی، قطعیت ندارند. درمان فزون کنشی به دو صورت دارودرمانی و درمان‏های روان‏شناختی انجام می‏پذیرد. دارودرمانی به وسیله داروهای محرک صورت می‏گیرد. سازوکار تأثیرگذاری این داروها هنوز به طور دقیق مشخص نشده است. در هر حال، استفاده از این داروها، سبب کاهش بی‏توجهی و یا کم‏توجهی می‏گردد. نوع و میزان دارو باید توسط پزشک تعیین گردد. دارودرمانی ممکن است عوارضی (جسمی و روحی) هم به همراه داشته باشد. درمان‏های روان‏شناختی در سه حیطه قابل بررسی است: درمان‏های والدمحور، درمان‏های کودک‏محور و درمان‏های مدرسه‏محور. تعیین قوانین برای کودک فزون‏کنش و تشویق و تنبیه او از درمان‏های والدمحور هستند. در درمان‏های کودک‏محور از آموزش مهارت‏های اجتماعی به کودک فزون‏کنش، افزایش خودباوری و افزایش دامنه توجه وی استفاده می‏گردد. درمان مدرسه‏محور هم، در قالب توصیه‏هایی به معلمان ارائه می‏گردد. فزون کنشی گاهی اوقات تا بزرگ‏سالی هم ادامه می‏یابد و مشکلات فرد به صورت فزون کنشی، مشکل توجه، بی‏نظمی در انجام کارها و تحمل اندک در برابر استرس نمایان می‏گردد.

• پى نوشت ها

  1 دانش‏پژوه کارشناسى روان‏شناسى، مؤسسه آموزشى و پژوهشى امام خمینى قدس‏سره. تاریخ دریافت: 16/8/87ـ تاریخ پذیرش: 27/11/87.

  250. Impulsivity.

  351. impulsivity.

  452. hyperactivity.

  5ـ الهه محمّداسماعیل، درسنامه درمان رفتارى ـ شناختى کودکان مبتلا به فزون کنشى / نارسایى توجه، 1385، ص 12.

  653. Fidgety Fhillip.

  7ـ فرح لطفى کاشانى و شهرام وزیرى، روان‏شناسى مرضى کودک، 1378، ص 134.

  854. Explosive Will.

  955. Minimal Brain Damage.

  10ـ حمید علیزاده، اختلال نارسایى توجه/ فزون جنبشى ویژگى‏ها، ارزیابى و درمان، 1383، ص 17.

  11ـ محمّدرضا احمدى، بررسى رابطه فزون کنشى و هوش، 1379، ص 13.

  12ـ هارولد کاپلان و بنیامین سادوک، خلاصه روان‏پزشکى، 1379، ج 3، ص 384.

  13ـ همان، ص 383.

  1456. Attention deficit- hyperactivity disorder.

  15ـ آلن. اُ. راس، اختلالات روانى کودکان، 1376، ص 425.

  16ـ محمّدرضا احمدى، بررسى رابطه فزون کنشى و هوش، ص 3.

  17ـ جو داگلاس، اصلاح رفتار کودکان، 1376، ص 211.

  18ـ همان، ص 212.

  19ـ فرح لطفى کاشانى و شهرام وزیرى، روان‏شناسى مرضى کودک، ص 135.

  20ـ کارولین اس شرودر و بتى. ان. گوردون، سنجش و درمان مشکلات دوران کودکى، 1385، ص 549.

  21ـ فرح لطفى کاشانى و شهرام وزیرى، روان‏شناسى مرضى کودک، ص 135.

  22ـ بارى اى. مک نامارا و فرانسین جى. مک نامارا، کلیدهاى رفتار با کودکان مبتلا به اختلال کمبود توجه، 1386، ص 15.

  23ـ سید محمّدمسعود ازهر، براى کسانى که کودک پرتحرک دارند، 1386، ص 10.

  24ـ بارى اى. مک نامارا و فرانسین جى. مک نامارا، کلیدهاى رفتار با کودکان مبتلا به اختلال کمبود توجه، ص 20.

  25ـ محمّدرضا احمدى، بررسى رابطه فزون کنشى و هوش، ص 18.

  26ـ بارى اى. مک نامارا و فرانسین جى. مک نامارا، کلیدهاى رفتار با کودکان مبتلا به اختلال کمبود توجه، ص 15.

  27ـ همان.

  28ـ محمّدرضا احمدى، بررسى رابطه فزون کنشى و هوش، ص 20.

  29ـ بارى اى. مک نامارا و فرانسین جى. مک نامارا، کلیدهاى رفتار با کودکان مبتلا به اختلال کمبود توجه، ص 19.

  30ـ محمّدرضا احمدى، بررسى رابطه فزون کنشى و هوش، ص 20.

  31ـ فرح لطفى کاشانى و شهرام وزیرى، روان‏شناسى مرضى کودک، ص 136.

  32ـ سید محمّدمسعود ازهر، براى کسانى که کودک پرتحرک دارند، ص 18.

  33ـ بارى اى. مک نامارا و فرانسین جى. مک نامارا، کلیدهاى رفتار با کودکان مبتلا به اختلال کمبود توجه، ص 20.

  34ـ سید محمّدمسعود ازهر، براى کسانى که کودک پرتحرک دارند، ص 6.

  35ـ محمّدرضا احمدى، بررسى رابطه فزون کنشى و هوش، ص 21.

  36ـ بارى اى. مک نامارا و فرانسین جى. مک نامارا، کلیدهاى رفتار با کودکان مبتلا به اختلال کمبود توجه، ص 19.

  37ـ همان، ص 18.

  38ـ انجمن روان‏پزشکى آمریکا، راهنماى تشخیصى و آمارى اختلال‏هاى روانى، 1381، ص 165.

  39ـ هارولد کاپلان و بنیامین سادوک، خلاصه روان‏پزشکى، ج 3، ص 383.

  40ـ انجمن روان‏پزشکى آمریکا، راهنماى تشخیصى و آمارى اختلال‏هاى روانى، ص 165.

  41ـ همان.

  42ـ کارولین اس شرودر و بتى. ان. گوردون، سنجش و درمان مشکلات دوران کودکى، ص 546.

  43ـ انجمن روان‏پزشکى آمریکا، راهنماى تشخیصى و آمارى اختلال‏هاى روانى، ص 165.

  44ـ کارولین اس شرودر و بتى. ان. گوردون، سنجش و درمان مشکلات دوران کودکى، ص 563.

  45ـ محمدرضا احمدى، بررسى رابطه فزون کنشى و هوش، ص 25ـ30.

  46ـ بارى اى. مک نامار و فرانسین مک نامارا، کلیدهاى رفتار با کودکان مبتلا به اختلال کمبود توجه، ص 57.

  47ـ همان، ص 58.

  48ـ جو داگلاس، اصلاح رفتار کودکان، ص 226.

  49ـ بارى اى. مک نامارا و فرانسین جى. مک نامارا، کلیدهاى رفتار با کودکان مبتلا به اختلال کمبود توجه، ص 62.

  50ـ سید محمّدمسعود ازهر، براى کسانى که کودک پرتحرک دارند، ص 54.

  51ـ بارى اى. مک نامارا و فرانسین جى. مک نامارا، کلیدهاى رفتار با کودکان مبتلا به اختلال کمبود توجه، ص 60.

  52ـ همان، ص 62.

  53ـ جو داگلاس، اصلاح رفتار کودکان، ص 225.

  54ـ آل. اُ راس، اختلالات روانى کودکان، ص 446.

  55ـ همان، ص 448.

  56ـ بارى اى. مک نامارا و فرانسین جى. مک نامارا، کلیدهاى رفتار با کودکان مبتلا به اختلال کمبود توجه، ص 103ـ106.

  57ـ همان، ص 83.

  58ـ همان، ص 83ـ86.

  59ـ همان، ص 98.

  60ـ همان.

  61ـ همان، ص 99ـ102.

  62ـ همان، ص 112.

  63ـ همان، ص 113.

  64ـ همان، ص 119.

  65ـ جو داگلاس، اصلاح رفتار کودکان، ص 231.

  66ـ همان.

  67ـ بارى اى. مک نامارا و فرانسین جى. مک نامارا، کلیدهاى رفتار با کودکان مبتلا به اختلال کمبود توجه، ص 192ـ197.

  68ـ همان، ص 129ـ133.

  ---

• ··· منابع

  ـ احمدى، محمّدرضا، بررسى رابطه فزون‏کنشى و هوش، پایان‏نامه کارشناسى ارشد، رشته روان‏شناسى، قم، مؤسسه آموزشى و پژوهشى امام خمینى، 1379.

  ـ ازهر، سید محمّدسعید، براى کسانى که کودک پرتحرک دارند، تهران، آسیم، 1386.

  ـ انجمن روان‏پزشکى آمریکا، راهنماى تشخیصى و آمارى اختلال‏هاى روانى، ترجمه محمدرضا نیکخو و هامایاک آوادیس یانس، تهران، سخن، 1381.

  ـ داگلاس، جو، اصلاح رفتار کودکان، ترجمه سیاوش جمال‏فر، تهران، ویرایش، 1376، چ دوم.

  ـ راس، آلن. اُ.، اختلالات روانى کودکان، ترجمه امیرهوشنگ مهریان، تهران، رشد، 1376، چ دوم.

  ـ شرودر، کارولین اس و بتى. ان گوردون، سنجش و درمان مشکلات دوران کودکى، ترجمه مهرداد فیروزبخت، تهران، دانژه، 1385.

  ـ علیزاده، حمید، اختلال نارسایى توجه/فزون جنبشى ویژگى‏ها، ارزیابى و درمان، تهران، رشد، 1383.

  ـ کاپلان، هارولد و بنیامین سادوک، خلاصه روان‏پزشکى، ترجمه نصرت‏اللّه پورافکارى، تهران، شهرآب ـ آغاز، 1379.

  ـ لطفى کاشانى، فرح و شهرام وزیرى، روان‏شناسى مرضى کودک، تهران، ارسباران، 1378، چ دوم.

  ـ محمّد اسماعیل، الهه، درسنامه درمان رفتارى ـ شناختى کودکان مبتلا به فزون‏کنشى/نارسایى توجه، تهران، دانژه، 1385.

  ـ مک نامارا، بارى. اى و فرانسین مک نامارا، کلیدهاى رفتار با کودکان مبتلا به اختلال کمبود توجه، ترجمه فریبا مقدم، تهران، صابرین، 1386.